- 全球约有 4 亿人口感染了病毒性肝炎的 5 种已知类型
- 每年有超过 600,000 人死于乙型肝炎的相关病症，而丙型肝炎的致死人数则为 350,000
- 甲型肝炎是最常见的食源性感染之一，并且可能爆发大规模的感染。在发展中国家，90% 的儿童在 10 岁以前就已经受到了感染
- 绝大部分感染了慢性肝炎的人都对自己的病情一无所知
资料：WHO fact sheets on Hepatitis B (No204), C (No 164), & A (No 328), July 2013
定义
肝炎是一种肝脏炎症。某些急性感染类型的肝炎可能会转为慢性感染，具有引发肝硬化和肝癌等肝脏疾病的风险。这类疾病可由酗酒或者药物导致，但最常见的原因还是病毒感染。目前已知的五种肝炎病毒为：甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒。这五种病毒总共感染了全球约 4 亿人。甲型、乙型和丙型肝炎是最为常见的类型。
其中可以导致慢性肝炎的乙型和丙型肝炎病毒传播尤为广泛。它们是引发肝癌、肝硬化和导致患者死亡的首要原因1,2,3。肝炎引发的肝硬化也是导致患者不得不进行肝脏移植的主要原因之一2。
不同类型的病毒性肝炎的传播途径不尽相同（见图表）。现在已经有了针对 HAV 和 HBV 的疫苗，此外，卫生保健和相关教育也有助于肝炎的预防。在急性阶段，肝炎可能会导致“类似流感”的症状（例如恶心、呕吐）、黄疸、粪便发白和尿液色深。但病毒性肝炎通常都没有明显症状，因此绝大部分人都不知道他们受到了感染。这也是病毒性肝炎被称为“静默流行病”的原因。
病毒性肝炎的可能传播途径
|
传播途径 |
HAV |
HBV |
HCV |
HDV |
HEV |
| 食物和水源污染 | 最常见 | 否 | 否 | HDV 感染与 HBV 感染相关。 | 最常见 |
| 血液传播，例如通过输血、受到污染的医疗机构设备、吸毒者之间共用注射器针头 | 否 | 是 | 是 | 很少 | |
| 性行为 | 很少 | 是 | 是 | 很少 | |
| 母婴传播 | 很少 | 是 | 是 | 很少 |
诊断
由于症状不明显或没有特异性症状，肝炎有时非常难以诊断。
- 非特异性或不明显的症状（90% 的病例）：
- 右季肋部疼痛 — 发烧
- 恶心和呕吐 — 关节痛
- 荨麻疹
- 特异性症状（≤ 10% 的病例）4：
- 黄疸
- 严重症状：爆发性肝炎
- 临床症状：肝性脑病
- 生物学指征：凝血酶原水平 (< 50%)；转氨酶水平与爆发性肝炎的严重程度无关
当患者疑似患有肝炎时，了解其背景通常都有助于临床医生定位诊断方向1,2。 高危人群包括：
- HIV 感染患者感染乙型和丙型肝炎的风险更高。据估计美国有 ¼ 的 HIV 感染患者也感染了 HCV2
- 有过同性性行为的男性2
- 注射吸毒人员2
- 医疗机构或监狱机构中的人员2
- 医护工作者2
- 资源匮乏国家的绝大部分人童年时期都接触过甲型肝炎病毒1,2
- 亚太地区岛屿居民罹患乙型肝炎的风险较高2
由于在急性阶段，不同类型肝炎的症状可能较为类似，因此对感染者进行血清学检测对于确定病毒类型和感染时间至关重要。一旦获得了血清学检测结果（可能还需要进行肝脏组织活检以评估病情严重程度），即可执行相应的治疗方案和管理措施。
病毒性肝炎：血清学标志物快速指南
|
适用情形 |
肝炎类型 |
血清学标志物 |
| 急性肝炎 |
A
B
C
D
E
|
抗-HAV IgM |
| 慢性肝炎 | B C |
HBsAg / 抗-HBc，其次 HBe Ag / 抗-HBe |
| 产前 HBV 筛查 | B |
HBsAg：如果 HBsAg 为阳性： • 母亲：监测 HBe Ag/抗-HBe，并且 • 新生儿：接种疫苗后定量分析抗-HBs |
| 高风险人群 | B C |
抗-HBc |
| HBV 苗接种 | B |
接种前：定量分析抗-HBs 总抗体 • 如果为阴性 → 接种疫苗 • 如果为阳性 → 定量分析 HBsAg/Anti-HBc 总抗体 接种后：定量分析抗-HBs 总抗体 |
| HAV 疫苗接种 | A |
30 岁以上的患者：抗-HAV 总抗体 • 如果为阴性 → 接种疫苗 |
预防与治疗
预防
病毒性肝炎的发病率在全世界并不是均等分布的。这主要是因为资源匮乏的国家和地区采取预防措施的能力不足。因此，WHO 全球病毒性肝炎预防和控制政策的主要目的在于针对特定的国家和地区性情形制定应对方案3。这些方案通常都符合全球基本卫生策略。对于肝炎而言，最重要的预防策略是提高儿童的乙肝疫苗接种率、改善卫生条件、在医疗机构内外采取预防措施，以及进行筛查。
接种疫苗：目前已有针对甲型和乙型肝炎病毒的有效疫苗2,3。HBV 疫苗也能对抗 HDV，因为 HDV 仅感染已经感染了 HBV 的人群。
- 提高儿童的疫苗接种率在控制 HBV 的感染方面已经展现出良好的成果
- 接种疫苗有助于降低母婴传播（HBV 的主要传播途径）风险
- 提高认知度和实施疫苗接种计划也有助于降低成年人之间的传播风险，尤其是高风险人群。某些国家规定高风险人群必须强制接种疫苗。
卫生条件：对于所有类型的病毒性肝炎而言，良好的卫生条件都是重要的预防措施，包括：
- 洁净的饮用水和卫生的食品处理过程
- 正确洗手
- 更安全的性行为
- 注射吸毒人员：不共用针头,以及针具更换项目
- 医疗机构：采取基本的感染控制措施、采用无菌技术、不重复利用针头和注射器、采用安全的注射方式
筛查：对高风险人群和血液产品进行筛查，有助于降低肝炎的传播风险2,3。
治疗
不同类型的肝炎治疗方法有很大的差别，急性和慢性肝炎的治疗方法也是如此。
甲型肝炎
通常可以自愈。针对患者症状的治疗方案包括休息和戒酒。
乙型肝炎
具有免疫活性的成年人发生急性 HBV 感染时可以自愈，因此通常不对其进行治疗。
Current treatments for chronic HBV5:
- 聚乙二醇干扰素 α (Peg-IFN)
- 核苷酸类似物 (NA)：
- 一线药物：恩替卡韦 (ETV)、泰诺福韦 (TDF)
- 二线药物：阿德福韦、替比夫定、拉米夫定
- 失常代偿性肝硬化患者可以考虑实施肝移植
- 建议在治疗期间、治疗结束时以及治疗后的一段时间内监测患者病情
丙型肝炎
尚无针对急性 HCV 的特异性治疗方案。
慢性 HCV 的参考治疗方案6：
- 基因型 1（60% 的患者）：聚乙二醇干扰素α + 利巴韦林 + 直接抗病毒药物（波普瑞韦或特拉匹韦）
- 其他基因型：Peg IFN + 利巴韦林
- 治疗时长：基因型 1 48 周，其他基因型 24 周
- 确定疗效的中间标准：持续的病毒应答
- 治疗的时长和疗效与基因型有关
- 应进行治疗监测的时间点和条件：
- 治疗开始前的 T0 阶段
- 治疗阶段每隔数周定期进行监测，监测时间点通常为 4、12、24、36、48 周，等等
- 根据基因型、药物、病毒应答进行监测
- 2014 年发布的新型三重治疗方案7：
- PegIFN + RBV+ 索氟布韦或西咪匹韦
- 不采用 PegIFN 的疗法也于 2014 年发布7：
丁型肝炎
尚无针对急性 HDV 的特异性治疗方案请参见其辅助病毒 HBV 的预防和治疗方法。
戊型肝炎
通常而言，尚无针对急性 HEV 的特异性治疗方案，但采用利巴韦林治疗可能会有一定效果。对于免疫功能低下的患者，应尽量少采用会抑制免疫力的治疗方案。此外，通常应将治疗的重点放在减轻症状上。
指南
- WHO: Global policy report on the prevention and control of viral hepatitis in WHO member states. 2013.
- WHO: Guidance on prevention of viral hepatitis B and C among people who inject drugs. 2012.
- CDC: Recommendations for Routine Testing and Vaccination for Chronic Hepatitis B virus Infection. 2008.
- CDC: Recommended Testing Sequence for Identifying Current Hepatitis C Virus (HCV) Infection. 2013
- American Association for the Study of Liver Disease/Infectious Diseases Society of America. Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis. 14.02.2014
- World Gastroenterology Organisation Practice Guideline for Hepatitis B. 2008.
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. 2012.
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection. 2013.
- Health Protection Agency (UK). Guidance for the Prevention and Control of Hepatitis A Infection. 2009.
参考文献
1) WHO fact sheets: Hepatitis A (No 328), B (No204), and C (No 164), July 2013
2) CDC website: http://www.cdc.gov/hepatitis/
3) WHO: Global policy report on the prevention and control of viral hepatitis in WHO member states. July 2013.
4) Lefrère JJ, Lunel F, Marcellin P, Pawlotsky JM, Zarski JP. Guide pratique des hépatites virales. MMI Ed, Paris, 1998.
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