急性冠状动脉综合征

急性冠状动脉综合征 (ACS) 是全球致死率最高的疾病，也是高收入国家的首要疾病负担1。

快速、准确的诊断至关重要，因为 ACS 的贻误可能致命，而及时干预能够改善治疗效果2,3。

急性冠状动脉综合征

  • 全球致死率最高的疾病1
  • 在欧洲和美国，每年有约 500 万人住院治疗4,5
  • 年度总费用:在欧洲和美国为 2700 亿美元4,5

定义

急性冠状动脉综合征 (ACS) 是心脏供血突然受阻所引起的疾病的伞式术语，它涵盖了具有潜在可逆性的不稳定性心绞痛 (UA)，以及会引起不可逆细胞死亡的心肌梗死 (MI) — 包括非 ST 段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) 和 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI)（请参见下方图表）。

 

 
急性冠状动脉综合征的显著特征*
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* 图表摘自生物梅里埃临床手册《心脏急症管理生物标志物》。
摘自 Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2007;28:1598-660.

 

UA、NSTEMI 和 STEMI 的病理生理学诱因类似，均与冠状动脉粥样硬化疾病 (CAD) 相关，主要临床特征为心脏供血动脉壁上出现斑块。斑块发生糜烂或破裂时，会导致形成可阻止血液流向心脏的血凝块（血栓），造成心脏缺氧，最终导致心肌坏死（心脏肌肉组织死亡）6。

 

诊断

如果一个人出现胸部疼痛等症状，尤其是在其具有高血压、超重或家族病史等风险因素时，应考虑疑似患有 ACS。

ACS 患者可能出现的症状包括：

  • 按压、挤压式疼痛，或胸部有灼烧感，有可能放射至颈部、下颌或任一手臂
  • 心悸
  • 多汗
  • 恶心
  • 胸闷（呼吸困难）
  • 眩晕或昏厥


胸部疼痛或不适的原因

 

快速、准确的诊断至关重要，因为发生心肌梗死 (MI) 时我们需要立即干预，并且迅速实施治疗能够显著改善预后分析结果3。然而由于症状差异性较大，这并非总是易于实现的。此外，还有很多其他的非 ACS 原因会导致胸部疼痛（见图标）。事实上，因类似 ACS 的症状来到急诊室的患者中有多达 80% 的患者并未患 ACS2。
 


ACS 的诊断方法和风险分层*
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* 图表摘自生物梅里埃临床手册《心脏急症管理生物标志物》。
摘自 ESC 指南：Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Eur Heart J. 2007;28: 1598-660; Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32:2999-3054
 

 

临床医生可通过测定心电图 (ECG) 和测量心肌坏死生物标志物（心肌肌钙蛋白）诊断 ACS，并进一步将其分为三类：不稳定性心绞痛 (UA)、非 ST 段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) 和 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI)。基于这些测试的风险分层评分对于确定合适的治疗方案至关重要。

  • 心电图 (ECG) 能够鉴别出约 1/3 患有持续性 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI) 的 ACS 患者。
  • 心肌肌钙蛋白 I 和 T (cTnI, cTnT) 生物标志物能够区分出 2/3 未患 ST 段抬高型心肌梗死的 ACS 患者（UA 或 NSTEMI）。
    • 心肌肌钙蛋白是检测心肌坏死的优选生物标志物，而当 cTn 不可用时，可以使用 CK-MB 替代7。
    • 对于 ECG 结果显示未患 ST 段抬高型心肌梗死的患者，需要连续测量 cTn（送诊时及 6 小时后）7。

分析时间短、高灵敏度、高特异性的心脏标志物检测对于 ACS 患者的全球风险评估及治疗至关重要。
 

了解有关 ACS心脏标志物的更多信息
 

 

预防/治疗

 

预防

ACS 有多个已知的风险因素，包括：

  • 高血压
  • 高胆固醇
  • 超重
  • 吸烟
  • 糖尿病
  • 心脏疾病和中风家族病史
  • 相对较高的年龄

要预防 ACS，首先应保持健康的生活习惯，有时还需通过服药来降低患病风险。给您的建议包括：

  • 饮食健康、均衡
  • 保持健康的体重
  • 适度的体育锻炼
  • 控制糖尿病
  • 按照医生处方服用药物，以控制高血压、高胆固醇和糖尿病等风险因素

 

治疗

准确区别不同类型的 ACS（STEMI、NSTEMI 和 UA）以及评估出现不良后果的可能性在临床上至关重要，同时还能对确定治疗干预的时间、类型及强度起到推动作用。因此，结合心电图、临床表现及心脏标志物检测确定了风险分层评分。

  • STEMI 属于严重的紧急情况，必须立即实施再灌注治疗 — 以打开阻塞的动脉，恢复心脏供血。尽早实施该项治疗有助于得到更好的治疗效果。病情稳定之后，后续治疗应该以防止复发为目的。
  • UA 和 NSTEMI 属于紧急情况，初步治疗应该以稳定心肌缺血症状为主要目的 — 以恢复心脏供血。一般而言，UA 需要非侵入性治疗，而 NSTEMI 需要早期侵入性治疗。除了缓解疼痛，治疗目标还包括限制或防止病情恶化。
  • 能够以不同组合用于治疗 ACS（发病后立即实施治疗或后续治疗）的药物包括：
    • 抗血栓药（如阿司匹林、氯吡格雷、肝素）
    • 止痛药
    • 溶栓剂（血栓溶解药），适用于血管完全堵塞 (STEMI) 以及 90 分钟内无法完成血管再成形术/支架植入术的情况
    • 硝酸盐，拓宽变窄的血管（舒张血管）
    • β-受体阻滞剂，降低心率、血压和血管收缩性
    • 血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂，舒张血管，降低血压
    • 他汀类药物，降低胆固醇
  • ACS 手术（应对紧急情况或作为防止复发的预防措施），包括以下冠状动脉再血管化手术：
    • 经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)：通过血管再成形术和支架植入术打开阻塞的动脉
    • 状动脉旁路移植术 (CABG)：为血液提供一条绕开阻塞动脉的替代路径

指南

STEMI

  • ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
    Steg, Ph. G. et. al. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2012; 33, 2569–2619. Guidelines_AMI_STEMI.pdf
  • 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
    O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61:e78-140.

UA/NSTEMI

  • ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation
    Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011; 32 2999-3054
  • 2011 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in collaboration with the American Academy of Family Physicians, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons.
    Wright RS, Anderson JL, Adams CD, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;57:e215-367.

 

Universal Definition of Myocardial Infarction

  • Third universal definition of myocardial infarction.
    Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial. Eur Heart J. 2012;33:2551-67.
     

Cardiac Biomarkers

  • National Academy of Clinical Biochemistry and IFCC Committee for Standardization of Markers of Cardiac Damage Laboratory Medicine Practice Guidelines: analytical issues for biochemical markers of acute coronary syndromes.
    Apple FS, Jesse RL, Newby LK, et al. Clin Chem. 2007;53:547-51.
  • National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: clinical characteristics and utilization of biochemical markers in acute coronary syndromes.
    Morrow DA, Cannon CP, Jesse RL, et al. Clin Chem. 2007;53:552-74.
  • Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care. Thygesen K, Mair J, Katus H, et al. ; Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESC Working Group on Acute Cardiac Care. Eur Heart J. 2010;31:2197-204.

 

参考文献

  1. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, et al. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: Systematic analysis of population health data. Lancet. 2006; 367: 1747-57.
  2. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med. 2000; 342: 1163-70.
  3. Nallamothu BK, Bradley EH, Krumholz HM. Time to treatment in primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2007;357:1631-8.
  4. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al.; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics--2013 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2013;127:e6-e245.
  5. Nichols M, Townsend N, Luengo-Fernandez R, Leal J, Scarborough P, Rayner M (2012). European Cardiovascular Disease Statistics 2012. European Heart Network, Brussels, European Society of Cardiology, Sophia Antipolis.
  6. Libby P.Mechanisms of acute coronary syndromes and their implications for therapy. N Engl J Med. 2013;368:2004-13.
  7. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial. Third universal definition of myocardial infarction Eur Heart J. 2012;33:2551-67.

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